Análise das necessidades e da carga de casos, organização segundo a pirâmide do IASC e gestão de casos sensíveis

Pirâmide: nível 1, serviços básicos e segurança com respeito pela dignidade (abrigo, água, cuidados, informação sobre os desaparecidos, enterros dignos); nível 2, apoios comunitários e familiares (grupos de apoio, espaços amigos da criança, rituais de luto); nível 3, apoios focalizados não especializados (intervenção breve dos conselheiros); nível 4, serviços especializados (psiquiatra, psicólogos). Os PSP são uma resposta humana de primeira linha por não especialistas, não um tratamento.

Necessidades: perturbações graves: 3 a 4 % de 85 000 = 2 550 a 3 400 pessoas; perturbações ligeiras a moderadas: 15 a 20 % = 12 750 a 17 000.

Cobertura: especializado: 15 + 48 + 95 = 158 encaminhamentos acumulados, ou seja, 4,6 a 6,2 %; focalizado: 410 pessoas acompanhadas, ou seja, 2,4 a 3,2 %. Nem todas as pessoas afetadas procurarão cuidados, mas a lacuna é considerável.

Evolução: a diminuição dos PSP e o aumento dos grupos comunitários são normais aos três meses. O aumento dos encaminhamentos e da lista de espera é o sinal de alarme.

Doentes atendidos no mês 3: 31 + 95 − 74 = 52, ou seja, a capacidade do psiquiatra (12 × 4,33). Sem alterações: + 43 por mês, ou seja, 74 + 3 × 43 = 203 pessoas em espera no mês 6.

Triagem: os 40 casos de sofrimento moderado (42 % dos encaminhamentos) são do nível 3. Fluxo especializado: 55 para uma capacidade de 52: a lista quase deixa de crescer (+ 3 por mês).

Formação dos médicos de clínica geral com o guia de intervenção humanitária mhGAP da OMS e supervisão pelo psiquiatra: epilepsia (6) e consumo de álcool (18) tratados nos cuidados primários. Fluxo especializado: 31; a lista diminui 21 por mês e é absorvida em cerca de 3,5 meses (74 / 21).

Ideação suicida: nenhuma destas 22 pessoas deve ficar numa lista de espera. Avaliação do risco no prazo de 24 a 48 horas por um psicólogo ou médico formado, plano de segurança, acompanhamento próximo, acesso prioritário ao psiquiatra.

Conselheiros: 410 + 40 = 450 pessoas acompanhadas; 450 / 20 = 22,5, ou seja, 23 conselheiros (mais 5), quando 6 estão esgotados: recrutar e proteger a equipa ao mesmo tempo.

1. Debriefing psicológico único: as diretrizes do IASC desaconselham o debriefing psicológico em sessão única, que não demonstrou benefícios e pode causar dano; o caráter obrigatório viola a autonomia. Alternativa: PSP a pedido, informação sobre as reações normais e sobre os serviços, grupos de apoio.

2. Benzodiazepinas: as recomendações da OMS (mhGAP) desaconselham as benzodiazepinas para os sintomas de stress agudo, com risco de dependência. Alternativa: cuidados de apoio, gestão do sono e do stress, avaliação clínica individual.

3. Lista afixada: violação grave da confidencialidade e estigmatização. Alternativa: processos confidenciais, acesso restrito, consentimento.

4. Centro de trauma separado: abordagem vertical e estigmatizante, pouco sustentável. Alternativa: integrar a saúde mental nos cuidados de saúde primários e nos serviços comunitários existentes, como recomendam as diretrizes.

Caso A: presumível abuso sexual cometido por um membro do nosso programa sobre uma criança: é um caso de exploração e abuso sexual (EAS) e um caso de proteção da criança.

1. Segurança imediata da adolescente: está em perigo hoje? Escuta sem perguntas intrusivas, segundo os princípios dos PSP (observar, ouvir, encaminhar), sem prometer segredo absoluto, explicando a quem a informação será transmitida.
2. Encaminhamento, com o seu assentimento e no seu superior interesse, para a gestão de casos de proteção da criança e de violência baseada no género: cuidados médicos (prazos da profilaxia pós-exposição e da contraceção de emergência), apoio psicossocial.
3. Comunicação obrigatória e confidencial ao ponto focal PSEA da organização no prazo de 24 horas. A conselheira não investiga: a investigação cabe à unidade designada.
4. O agente é afastado de qualquer contacto com beneficiários durante a investigação.
5. Informação limitada ao estritamente necessário; apoio e supervisão para a conselheira.

Caso B: recusa de filmar uma sessão de grupo: confidencialidade, risco de causar dano e consentimento impossível de garantir num grupo em sofrimento. Alternativa: entrevista com um membro da equipa, imagens de atividades sem rostos identificáveis, ou testemunho de uma pessoa recuperada com consentimento escrito e direito de retirada.

• Supervisão clínica semanal em pequeno grupo pelos psicólogos, mais uma supervisão individual mensal.
• Carga limitada a 20 pessoas por conselheiro; recrutamento dos 5 conselheiros em falta; repartição dos casos complexos.
• Cuidado do pessoal: licenças concedidas e organizadas por rotação, tempo de recuperação, apoio confidencial externo, atenção aos conselheiros também eles afetados pelo sismo.
• Indicadores: (1) % de pessoas acompanhadas que mostram uma melhoria do funcionamento entre a admissão e o fim do acompanhamento, medida com uma ferramenta adaptada e validada localmente; (2) prazo entre o encaminhamento e a primeira consulta especializada (meta: no máximo 14 dias, 48 horas para o risco suicida).