Análisis de las necesidades y de la carga de casos activos, organización según la pirámide del IASC y gestión de casos sensibles

Pirámide: nivel 1, servicios básicos y seguridad respetando la dignidad (alojamiento, agua, atención, información sobre los desaparecidos, entierros dignos); nivel 2, apoyos comunitarios y familiares (grupos de apoyo, espacios amigables para la infancia, rituales de duelo); nivel 3, apoyos focalizados no especializados (intervención breve de los consejeros); nivel 4, servicios especializados (psiquiatra, psicólogos). Los PAP son una respuesta humana de primera línea por parte de no especialistas, no un tratamiento.

Necesidades: trastornos graves: 3 a 4 % de 85 000 = 2 550 a 3 400 personas; trastornos leves a moderados: 15 a 20 % = 12 750 a 17 000.

Cobertura: especializada: 15 + 48 + 95 = 158 derivaciones acumuladas, es decir, del 4,6 al 6,2 %; focalizada: 410 personas atendidas, es decir, del 2,4 al 3,2 %. No todas las personas afectadas solicitarán atención, pero la brecha es considerable.

Evolución: la disminución de los PAP y el aumento de los grupos comunitarios son normales a los tres meses. El aumento de las derivaciones y de la lista de espera es la señal de alarma.

Pacientes atendidos en el mes 3: 31 + 95 − 74 = 52, es decir, la capacidad del psiquiatra (12 × 4,33). Sin cambios: + 43 al mes, es decir, 74 + 3 × 43 = 203 personas en espera en el mes 6.

Triaje: los 40 casos de malestar moderado (42 % de las derivaciones) corresponden al nivel 3. Flujo especializado: 55 para una capacidad de 52: la lista casi deja de crecer (+ 3 al mes).

Formación de los médicos generales con la Guía de intervención humanitaria mhGAP de la OMS y supervisión del psiquiatra: epilepsia (6) y consumo de alcohol (18) atendidos en atención primaria. Flujo especializado: 31; la lista baja en 21 al mes y se reabsorbe en unos 3,5 meses (74 / 21).

Ideación suicida: ninguna de estas 22 personas debe permanecer en una lista de espera. Evaluación del riesgo en 24 a 48 horas por un psicólogo o un médico capacitado, plan de seguridad, seguimiento estrecho, acceso prioritario al psiquiatra.

Consejeros: 410 + 40 = 450 personas atendidas; 450 / 20 = 22,5, es decir, 23 consejeros (5 más), cuando 6 están agotados: contratar y proteger al equipo al mismo tiempo.

1. Debriefing psicológico único: las directrices del IASC desaconsejan el debriefing psicológico en sesión única, que no ha demostrado beneficio y puede causar daño; el carácter obligatorio vulnera la autonomía. Alternativa: PAP a demanda, información sobre las reacciones normales y sobre los servicios, grupos de apoyo.

2. Benzodiacepinas: las recomendaciones de la OMS (mhGAP) desaconsejan las benzodiacepinas para los síntomas de estrés agudo, con riesgo de dependencia. Alternativa: atención de apoyo, manejo del sueño y del estrés, evaluación clínica individual.

3. Lista publicada: violación grave de la confidencialidad y estigmatización. Alternativa: expedientes confidenciales, acceso restringido, consentimiento.

4. Centro de trauma separado: enfoque vertical y estigmatizante, poco sostenible. Alternativa: integrar la salud mental en la atención primaria de salud y en los servicios comunitarios existentes, como recomiendan las directrices.

Caso A: presunto abuso sexual cometido por un miembro de nuestro programa contra una niña: es un caso de explotación y abuso sexuales (EAS) y un caso de protección de la infancia.

1. Seguridad inmediata de la adolescente: ¿está en peligro hoy? Escucha sin preguntas intrusivas, según los principios de los PAP (observar, escuchar, conectar), sin prometer secreto absoluto, explicando a quién se transmitirá la información.
2. Derivación, con su asentimiento y en su interés superior, a la gestión de casos de protección de la infancia y de violencia de género: atención médica (plazos de profilaxis posexposición y de anticoncepción de emergencia), apoyo psicosocial.
3. Notificación obligatoria y confidencial al punto focal de PSEA de la organización en un plazo de 24 horas. La consejera no investiga: la investigación corresponde a la unidad designada.
4. El agente comunitario queda apartado de todo contacto con beneficiarios durante la investigación.
5. Información limitada a lo estrictamente necesario; apoyo y supervisión para la consejera.

Caso B: negativa a filmar una sesión de grupo: confidencialidad, riesgo de causar daño y consentimiento imposible de garantizar para un grupo en situación de malestar. Alternativa: entrevista con un miembro del equipo, imágenes de actividades sin rostros identificables o testimonio de una persona recuperada con consentimiento escrito y derecho de retirada.

• Supervisión clínica semanal en grupo pequeño a cargo de los psicólogos, más una supervisión individual mensual.
• Carga limitada a 20 personas por consejero; contratación de los 5 consejeros que faltan; reparto de los casos complejos.
• Cuidado del personal: licencias concedidas y organizadas por rotación, tiempo de recuperación, apoyo confidencial externo, atención a los consejeros que también se vieron afectados por el terremoto.
• Indicadores: (1) % de personas atendidas que muestran una mejora del funcionamiento entre la admisión y el final del seguimiento, medida con una herramienta adaptada y validada localmente; (2) plazo entre la derivación y la primera consulta especializada (meta: 14 días como máximo, 48 horas en caso de riesgo suicida).