Prioridades de salud pública en emergencias

1Por qué muere la gente en las emergencias

En las primeras semanas de una crisis, el exceso de muertes rara vez se debe a las propias lesiones. Procede sobre todo de enfermedades evitables y tratables: diarreas (entre ellas el cólera), infecciones respiratorias agudas, sarampión, paludismo, agravadas por la desnutrición aguda. A ello se suman las complicaciones del embarazo y el parto, las muertes neonatales y la interrupción de los tratamientos de las enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, VIH, tuberculosis).

Los factores de riesgo se combinan: hacinamiento, falta de agua y saneamiento, alojamiento insuficiente, baja cobertura de vacunación, colapso de los servicios de salud, inseguridad. Consecuencia: la respuesta sanitaria no se limita a los establecimientos de salud. También se apoya en el agua, el saneamiento, la nutrición y el alojamiento.

2Medir la mortalidad: TBM y TMM5

La tasa bruta de mortalidad (TBM) es el indicador más importante de una crisis. Se expresa en muertes por 10 000 personas por día:

• TBM = número de muertes ÷ (población × número de días) × 10 000.
• La tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) se calcula de la misma manera, solo con los niños y niñas menores de 5 años.

Ejemplo: 30 muertes en 15 días en un campamento de 20 000 personas dan 30 ÷ (20 000 × 15) × 10 000 = 1 muerte por 10 000 por día. Las fuentes son la vigilancia de las muertes en el hogar por los agentes comunitarios, los registros de los establecimientos de salud, los sepultureros y los líderes religiosos, y las encuestas de mortalidad retrospectivas (método SMART).

3Los umbrales de emergencia de Esfera

Esfera compara la mortalidad observada con la mortalidad de referencia de la región antes de la crisis:

• Se declara una situación de emergencia cuando la TBM alcanza o supera el doble de la mortalidad de referencia.
• Si no se conoce la mortalidad de referencia, se toma el umbral de 1 muerte por 10 000 por día para la TBM y de 2 muertes por 10 000 por día para la TMM5.
• El objetivo de la respuesta es reducir la TBM por debajo de 1/10 000/día e, idealmente, por debajo del doble de la mortalidad de referencia.

Por encima de 2/10 000/día, la situación está fuera de control; por encima de 5/10 000/día, es catastrófica. Una TMM5 que sube más rápido que la TBM indica a menudo una epidemia de sarampión o de diarrea, o un empeoramiento de la desnutrición.

4Evaluación inicial y prioridades

La evaluación rápida (a menudo en forma de evaluación inicial rápida multisectorial, MIRA, o de una evaluación de salud del clúster) responde en pocos días a preguntas sencillas: cuántas personas, qué mortalidad, qué enfermedades, qué estado nutricional, qué servicios siguen funcionando (HeRAMS), qué desabastecimientos, qué riesgos de epidemia.

Las prioridades clásicas de las primeras semanas: vacunación contra el sarampión con vitamina A, agua y saneamiento (al menos 15 litros por persona y por día), cribado y tratamiento de la desnutrición, acceso a la atención primaria de salud con medicamentos esenciales, manejo de las diarreas, las neumonías y el paludismo, Paquete de Servicios Iniciales Mínimos en salud reproductiva, sistema de alerta temprana. Estas prioridades se deciden con el Ministerio de Salud y el Clúster de Salud, a partir de los datos.