Priorités de santé publique en urgence

1Pourquoi les gens meurent en urgence

Dans les premières semaines d'une crise, les décès en excès sont rarement dus aux blessures elles-mêmes. Ils viennent surtout de maladies évitables et traitables : diarrhées (dont le choléra), infections respiratoires aiguës, rougeole, paludisme, aggravées par la malnutrition aiguë. S'y ajoutent les complications de la grossesse et de l'accouchement, les décès néonatals et l'interruption des traitements des maladies chroniques (diabète, hypertension, VIH, tuberculose).

Les facteurs de risque se combinent : surpeuplement, manque d'eau et d'assainissement, abris insuffisants, faible couverture vaccinale, effondrement des services de santé, insécurité. Conséquence : la réponse sanitaire ne se limite pas aux structures de soins. Elle s'appuie aussi sur l'eau, l'assainissement, la nutrition et les abris.

2Mesurer la mortalité : TBM et TMM5

Le taux brut de mortalité (TBM) est l'indicateur le plus important d'une crise. Il s'exprime en décès pour 10 000 personnes par jour :

• TBM = nombre de décès ÷ (population × nombre de jours) × 10 000.
• Le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) se calcule de la même façon, sur les seuls enfants de moins de 5 ans.

Exemple : 30 décès en 15 jours dans un camp de 20 000 personnes donnent 30 ÷ (20 000 × 15) × 10 000 = 1 décès pour 10 000 par jour. Les sources sont la surveillance des décès à domicile par les agents communautaires, les registres des structures de santé, les fossoyeurs et chefs religieux, et les enquêtes de mortalité rétrospectives (méthode SMART).

3Les seuils d'urgence de Sphère

Sphère compare la mortalité observée à la mortalité de base de la région avant la crise :

• Une situation d'urgence est déclarée quand le TBM atteint ou dépasse le double de la mortalité de base.
• Si la mortalité de base n'est pas connue, on retient le seuil de 1 décès pour 10 000 par jour pour le TBM et de 2 décès pour 10 000 par jour pour le TMM5.
• L'objectif de la réponse est de ramener le TBM sous 1/10 000/jour et, idéalement, sous le double de la mortalité de base.

Au-delà de 2/10 000/jour, la situation est hors de contrôle ; au-delà de 5/10 000/jour, elle est catastrophique. Un TMM5 qui monte plus vite que le TBM signale souvent une épidémie de rougeole ou de diarrhée, ou une aggravation de la malnutrition.

4Évaluation initiale et priorités

L'évaluation rapide (souvent sous la forme d'une évaluation multisectorielle initiale, MIRA, ou d'une évaluation santé du cluster) répond en quelques jours à des questions simples : combien de personnes, quelle mortalité, quelles maladies, quel état nutritionnel, quels services restent fonctionnels (HeRAMS), quelles ruptures, quels risques d'épidémie.

Les priorités classiques des premières semaines : vaccination contre la rougeole avec vitamine A, eau et assainissement (au moins 15 litres par personne et par jour), dépistage et traitement de la malnutrition, accès aux soins de santé primaires avec médicaments essentiels, prise en charge des diarrhées, des pneumonies et du paludisme, Dispositif minimum d'urgence en santé reproductive, système d'alerte précoce. Ces priorités se décident avec le ministère de la Santé et le cluster Santé, à partir des données.