Prioridades de saúde pública em emergência

1Porque morrem as pessoas em emergência

Nas primeiras semanas de uma crise, as mortes em excesso raramente se devem aos próprios ferimentos. Resultam sobretudo de doenças evitáveis e tratáveis: diarreias (incluindo a cólera), infeções respiratórias agudas, sarampo, paludismo, agravadas pela desnutrição aguda. Acrescem as complicações da gravidez e do parto, as mortes neonatais e a interrupção dos tratamentos das doenças crónicas (diabetes, hipertensão, VIH, tuberculose).

Os fatores de risco combinam-se: sobrelotação, falta de água e de saneamento, abrigos insuficientes, baixa cobertura vacinal, colapso dos serviços de saúde, insegurança. Consequência: a resposta sanitária não se limita às estruturas de saúde. Apoia-se também na água, no saneamento, na nutrição e no abrigo.

2Medir a mortalidade: TBM e TMM5

A taxa bruta de mortalidade (TBM) é o indicador mais importante de uma crise. Exprime-se em mortes por 10 000 pessoas por dia:

• TBM = número de mortes ÷ (população × número de dias) × 10 000.
• A taxa de mortalidade em menores de 5 anos (TMM5) calcula-se da mesma forma, apenas sobre as crianças com menos de 5 anos.

Exemplo: 30 mortes em 15 dias num campo de 20 000 pessoas dão 30 ÷ (20 000 × 15) × 10 000 = 1 morte por 10 000 por dia. As fontes são a vigilância das mortes no domicílio pelos agentes comunitários, os registos das estruturas de saúde, os coveiros e os líderes religiosos, e os inquéritos retrospetivos de mortalidade (método SMART).

3Os limiares de emergência do Esfera

O Esfera compara a mortalidade observada com a mortalidade de base da região antes da crise:

• Declara-se uma situação de emergência quando a TBM atinge ou ultrapassa o dobro da mortalidade de base.
• Se a mortalidade de base não for conhecida, adota-se o limiar de 1 morte por 10 000 por dia para a TBM e de 2 mortes por 10 000 por dia para a TMM5.
• O objetivo da resposta é baixar a TBM para menos de 1/10 000/dia e, idealmente, para menos do dobro da mortalidade de base.

Acima de 2/10 000/dia, a situação está fora de controlo; acima de 5/10 000/dia, é catastrófica. Uma TMM5 que sobe mais depressa do que a TBM assinala muitas vezes uma epidemia de sarampo ou de diarreia, ou um agravamento da desnutrição.

4Avaliação inicial e prioridades

A avaliação rápida (muitas vezes sob a forma de uma avaliação multissetorial inicial, MIRA, ou de uma avaliação de saúde do cluster) responde em poucos dias a perguntas simples: quantas pessoas, que mortalidade, que doenças, que estado nutricional, que serviços continuam funcionais (HeRAMS), que ruturas, que riscos de epidemia.

As prioridades clássicas das primeiras semanas: vacinação contra o sarampo com vitamina A, água e saneamento (pelo menos 15 litros por pessoa e por dia), rastreio e tratamento da desnutrição, acesso aos cuidados de saúde primários com medicamentos essenciais, tratamento das diarreias, das pneumonias e do paludismo, Pacote de Serviços Iniciais Mínimos em saúde reprodutiva, sistema de alerta precoce. Estas prioridades decidem-se com o ministério da Saúde e o cluster Saúde, a partir dos dados.