Paludismo en los centros de salud apoyados: análisis de datos, cuantificación de TCA y gratuidad

CS1: buena utilización, pero 2 600 TCA para 2 030 positivos: 570 tratamientos sin resultado positivo; los 200 sospechosos no examinados solo explican 200 tratamientos: unos 370 tratamientos administrados a pacientes negativos. Práctica no conforme a la recomendación de confirmar todo caso sospechoso mediante una prueba antes del tratamiento; no se investigan las demás causas de fiebre.

CS2: práctica conforme (casi todos examinados, TCA ≈ positivos). Utilización más baja (0,70): posible barrera financiera (documento 3).

CS3: la ruptura de PDR explica la baja tasa de pruebas (44 %) y los tratamientos presuntivos: 790 positivos + 1 400 sospechosos no examinados = 2 190, para 2 350 TCA, es decir, otros 160 tratamientos de negativos. El consumo de TCA está inflado por la ruptura de PDR: fallo de abastecimiento, no solo de práctica.

CS4: perfil muy sospechoso: utilización de 1,80 para un área pequeña, positividad del 95 % (muy por encima de los demás centros, cuando una parte de las fiebres tiene otras causas), TCA exactamente iguales a los positivos, 100 % de pruebas, informes «perfectos» y entregados antes de fin de mes. Hipótesis: datos fabricados o redondeados, desvío de TCA y de PDR, o población procedente de otras áreas. Debe verificarse antes de sacar cualquier conclusión.

Conjunto: 8 260 TCA para 6 120 positivos, es decir, unos 2 140 tratamientos más que los casos confirmados (1,35).

Límites: (1) el consumo del tercer trimestre corresponde al pico de transmisión de la estación de lluvias; de octubre a diciembre, la demanda suele bajar: aplicar el mismo CMP supone un riesgo de sobreabastecimiento y de caducidades; (2) el consumo está inflado por los tratamientos de pacientes negativos (CS1, CS3) y quizá por datos falsos o desvíos (CS4): unos 2 140 tratamientos de 8 260 no corresponden a un caso confirmado, es decir, el 26 %; (3) la ruptura de AL 12 pudo compensarse con otras presentaciones (fraccionamiento de blísteres), lo que distorsiona el reparto.

Corrección: cruzar el método basado en el consumo con una estimación basada en la morbilidad (casos confirmados esperados por mes y por franja de peso, datos de años anteriores para la estacionalidad); pedir por tramos mensuales en lugar de una sola vez; asegurar prioritariamente las PDR, cuya ruptura genera un sobreconsumo de TCA; revisar tras la verificación de los datos de CS4.

Calidad de los datos: auditoría de la calidad de los datos en los 4 centros, empezando por CS4: nuevo recuento de los registros de consulta y de laboratorio frente a los informes mensuales, inventario físico de TCA y PDR y comparación con las salidas declaradas, verificación del área de procedencia de los pacientes. Responsable: responsable de seguimiento y evaluación de salud, con el equipo directivo de distrito. Indicador: diferencia entre registros e informes inferior al 10 %.

Abastecimiento: existencias de seguridad de PDR, alerta en cuanto quede 1 mes de existencias, seguimiento semanal de las existencias durante la estación. Responsable: farmacéutico o logista de salud. Indicador: número de días de ruptura de PDR y de cada presentación de TCA (meta: 0).

Uso racional: capacitación y supervisión formativa sobre el algoritmo «diagnosticar, tratar, rastrear» y la atención de las fiebres con PDR negativa (búsqueda de otras causas, atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia); retroalimentación mensual a cada centro. Responsable: supervisor clínico. Indicadores: % de casos sospechosos examinados (meta ≥ 95 %), relación TCA sobre positivos (meta cercana a 1,0), % de fiebres negativas atendidas correctamente (revisión de historias clínicas).

Gobernanza: reunión mensual de análisis con la delegación sanitaria; si la auditoría de CS4 confirma irregularidades, procedimiento de notificación según la política antifraude e información al donante.

Ejemplo de respuesta: «En el tercer trimestre, pico estacional, los 4 centros apoyados realizaron 15 510 nuevas consultas y examinaron 7 890 de los 9 500 casos sospechosos de paludismo (83 %); se confirmaron 6 120 casos. Una ruptura de PDR de 5 semanas en CS3 redujo la tasa de pruebas al 44 % en ese centro y dio lugar a tratamientos presuntivos. En total, se entregaron 8 260 tratamientos con TCA, es decir, 1,35 por caso confirmado: una parte se administró sin confirmación. Los datos de un centro presentan incoherencias y son objeto de una verificación en curso. Medidas: existencias de seguridad de PDR y seguimiento semanal, supervisión formativa sobre la atención de las fiebres, auditoría de la calidad de los datos. Les informaremos de las conclusiones de la verificación. La cuantificación de TCA para el cuarto trimestre tiene en cuenta el descenso estacional.»

Constatación: el 30 % de los acompañantes entrevistados en CS2 (18 de 60) pagaron por una atención que debe ser gratuita; es una violación del acuerdo, una barrera de acceso para los más pobres (posible vínculo con la utilización más baja de CS2, 0,70) y una doble financiación, ya que la ONG ya financia los medicamentos y las primas. No puedo hacer la vista gorda.

Pero el problema es real: el guardia y el agente de limpieza son necesarios para la seguridad y la higiene del centro. Propongo una solución duradera: integrar estos dos puestos en el presupuesto del proyecto o hacer que los asuma el comité de gestión del centro según reglas transparentes, en diálogo con la delegación sanitaria y el donante.

Medidas: reunión con el responsable de CS2 y el comité de salud para detener de inmediato los pagos; aviso visible de la gratuidad en el idioma local; mecanismo de quejas accesible; nuevas entrevistas de salida en un mes; conversación con el médico jefe de distrito para recordar el acuerdo, sin confrontación. Si los pagos continúan, aplicación de las cláusulas del acuerdo (suspensión de la prima), tras escalar el caso al coordinador médico. Documento los intercambios.