Paludisme dans les centres de santé appuyés : analyse des données, quantification des CTA et gratuité

CS1 : bonne utilisation, mais 2 600 CTA pour 2 030 positifs : 570 traitements sans résultat positif ; 200 suspects non testés n'expliquent que 200 traitements : environ 370 traitements donnés à des patients négatifs. Pratique non conforme à la recommandation de confirmer tout cas suspect par un test avant traitement ; les autres causes de fièvre ne sont pas recherchées.

CS2 : pratique conforme (presque tous testés, CTA ≈ positifs). Utilisation plus faible (0,70) : barrière financière possible (document 3).

CS3 : la rupture de TDR explique le faible taux de test (44 %) et les traitements présomptifs : 790 positifs + 1 400 suspects non testés = 2 190, pour 2 350 CTA, soit encore 160 traitements de négatifs. La consommation de CTA est gonflée par la rupture de TDR : défaillance d'approvisionnement, pas seulement de pratique.

CS4 : profil très suspect : utilisation de 1,80 pour une petite aire, positivité de 95 % (très au-dessus des autres centres, alors qu'une partie des fièvres a d'autres causes), CTA exactement égales aux positifs, 100 % de test, rapports « parfaits » et remis avant la fin du mois. Hypothèses : données fabriquées ou arrondies, détournement de CTA et de TDR, ou population venant d'autres aires. À vérifier avant toute conclusion.

Ensemble : 8 260 CTA pour 6 120 positifs, soit environ 2 140 traitements de plus que les cas confirmés (1,35).

Limites : (1) la consommation du troisième trimestre correspond au pic de transmission de la saison des pluies ; d'octobre à décembre, la demande baisse généralement : appliquer la même CMM risque un surstock et des péremptions ; (2) la consommation est gonflée par les traitements de patients négatifs (CS1, CS3) et peut-être par des données fausses ou des détournements (CS4) : environ 2 140 traitements sur 8 260 ne correspondent pas à un cas confirmé, soit 26 % ; (3) la rupture d'AL 12 a pu être compensée par d'autres présentations (fractionnement de plaquettes), ce qui fausse la répartition.

Correction : croiser la méthode par la consommation avec une estimation par la morbidité (cas confirmés attendus par mois et par tranche de poids, données des années précédentes pour la saisonnalité) ; commander par tranches mensuelles plutôt qu'en une fois ; sécuriser en priorité les TDR, dont la rupture génère une surconsommation de CTA ; réviser après la vérification des données de CS4.

Qualité des données : audit de la qualité des données dans les 4 centres, en commençant par CS4 : recomptage des registres de consultation et de laboratoire par rapport aux rapports mensuels, inventaire physique des CTA et des TDR et comparaison avec les sorties déclarées, vérification de l'aire de provenance des patients. Responsable : responsable du suivi-évaluation santé, avec l'équipe cadre de district. Indicateur : écart entre registres et rapports inférieur à 10 %.

Approvisionnement : stock de sécurité de TDR, alerte dès 1 mois de stock, suivi hebdomadaire des stocks pendant la saison. Responsable : pharmacien ou logisticien santé. Indicateur : nombre de jours de rupture de TDR et de chaque présentation de CTA (cible : 0).

Usage rationnel : formation et supervision formative sur l'algorithme « tester, traiter, suivre » et la prise en charge des fièvres à TDR négatif (recherche d'autres causes, prise en charge intégrée des maladies de l'enfant) ; retour d'information mensuel à chaque centre. Responsable : superviseur clinique. Indicateurs : % de cas suspects testés (cible ≥ 95 %), rapport CTA sur positifs (cible proche de 1,0), % de fièvres négatives correctement prises en charge (revue de dossiers).

Gouvernance : réunion mensuelle d'analyse avec la délégation sanitaire ; si l'audit de CS4 confirme des irrégularités, procédure de signalement selon la politique antifraude et information du bailleur.

Exemple de réponse : « Au troisième trimestre, pic saisonnier, les 4 centres appuyés ont réalisé 15 510 nouvelles consultations et testé 7 890 des 9 500 cas suspects de paludisme (83 %) ; 6 120 cas ont été confirmés. Une rupture de TDR de 5 semaines à CS3 a réduit le taux de test à 44 % dans ce centre et entraîné des traitements présomptifs. Au total, 8 260 traitements par CTA ont été délivrés, soit 1,35 par cas confirmé : une partie a été donnée sans confirmation. Les données d'un centre présentent des incohérences et font l'objet d'une vérification en cours. Mesures : stock de sécurité de TDR et suivi hebdomadaire, supervision formative sur la prise en charge des fièvres, audit de la qualité des données. Nous vous informerons des conclusions de la vérification. La quantification des CTA pour le quatrième trimestre tient compte de la baisse saisonnière. »

Constat : 30 % des accompagnants interrogés à CS2 (18 sur 60) ont payé pour des soins qui doivent être gratuits ; c'est une violation de l'accord, une barrière d'accès pour les plus pauvres (lien possible avec l'utilisation plus faible de CS2, 0,70) et un double financement, puisque l'ONG finance déjà les médicaments et les primes. Je ne peux pas fermer les yeux.

Mais le problème est réel : le gardien et l'agent d'entretien sont nécessaires à la sécurité et à l'hygiène du centre. Je propose une solution durable : intégrer ces deux postes au budget du projet ou les faire prendre en charge par le comité de gestion du centre selon des règles transparentes, en discussion avec la délégation sanitaire et le bailleur.

Mesures : rencontre avec le responsable du CS2 et le comité de santé pour arrêter immédiatement les paiements ; affichage visible de la gratuité dans la langue locale ; mécanisme de plainte accessible ; nouveaux entretiens de sortie dans un mois ; échange avec le médecin chef de district pour rappeler l'accord, sans affrontement. Si les paiements continuent, application des clauses de l'accord (suspension de la prime), après escalade au coordinateur médical. Je documente les échanges.