Analyse du rapport mensuel d'un centre de santé et commande de médicaments essentiels

Utilisation : tous âges 1 520 × 12 / 24 600 = 0,74 contact par habitant et par an ; moins de 5 ans : population 24 600 × 18 % = 4 428 ; 640 × 12 / 4 428 = 1,73.

Santé maternelle : grossesses attendues par mois 24 600 × 4,5 % / 12 = 92,25. CPN1 78 / 92,25 = 84,6 % ; CPN4 31 / 92,25 = 33,6 % ; accouchements assistés 41 / 92,25 = 44,4 % (en assimilant les naissances attendues aux grossesses attendues, hypothèse à signaler).

Vaccination : cible mensuelle 24 600 × 4 % / 12 = 82. Penta1 79 / 82 = 96,3 % ; Penta3 62 / 82 = 75,6 % ; abandon (79 - 62) / 79 = 21,5 %.

Paludisme : taux de test 610 / 690 = 88,4 % ; positivité 402 / 610 = 65,9 %.

Interprétation : bon premier contact (CPN1, Penta1, utilisation correcte pour les moins de 5 ans), mais perte importante dans la continuité des soins : de 84,6 % en CPN1 à 33,6 % en CPN4, accouchements assistés à 44,4 %, abandon vaccinal de 21,5 %, plus du double du seuil de 10 %. Causes à explorer : distance et insécurité, coûts, rendez-vous non donnés, ruptures, absence de recherche active des perdus de vue. La positivité de 65,9 % est cohérente avec le pic saisonnier ; 80 cas suspects n'ont pas été testés (rupture de TDR ?). Un seul mois de données : confirmer la tendance sur trois mois.

Le stock de sécurité est égal à la CMM : 402 ; 610 ; 4 200 ; 6 171.

Urgences : (1) CTA : 60 plaquettes, soit environ 4 jours de consommation en pleine saison du paludisme, bien en dessous du stock de sécurité : commande d'urgence au district sans attendre la commande mensuelle, ou dépannage par un centre voisin, avec information du médecin chef ; (2) paracétamol : rupture totale ; vérifier la date de livraison des 5 000 en commande ; (3) amoxicilline : 0,7 mois, sous le stock de sécurité, la livraison prendra 2 semaines. La CMM non ajustée sous-estimerait les besoins pour les produits en rupture (CTA : 348 au lieu de 402 ; paracétamol : 4 800 au lieu de 6 171).

545 traitements pour 402 cas confirmés : 143 traitements de plus que de cas confirmés. Même si les 80 cas suspects non testés avaient tous été traités (ce qui n'est acceptable qu'en cas de rupture de TDR), il reste 545 - 482 = 63 traitements inexpliqués.

Explications possibles : traitement de cas à TDR négatif (mauvaise pratique : l'OMS recommande la confirmation parasitologique avant traitement) ; erreurs d'enregistrement (registre de consultation et registre de pharmacie non concordants) ; doubles comptages ; sorties de stock pour d'autres structures ou agents de santé communautaires non enregistrées comme telles ; détournement. Ces sorties ont aussi contribué à la rupture de CTA.

Vérifications : rapprochement registre de consultation / ordonnances / fiche de stock pour le mois ; inventaire physique ; revue de 30 dossiers de cas TDR négatifs ; vérification des ruptures de TDR ; supervision formative des prescripteurs sur la démarche « tester, traiter, suivre » ; si un détournement est suspecté, signalement selon la procédure de l'organisation.

Exemple : « Monsieur le directeur technique, merci pour l'accueil de l'équipe. Points forts : bonne fréquentation des enfants de moins de 5 ans (1,73 contact par enfant et par an), CPN1 à 84,6 % et Penta1 à 96,3 %, 88 % des cas suspects de paludisme testés. Points à améliorer : seules 33,6 % des femmes attendues font leur CPN4 et 44,4 % accouchent avec un personnel qualifié ; l'abandon entre Penta1 et Penta3 atteint 21,5 % ; 545 CTA ont été dispensées pour 402 cas confirmés ; le stock de CTA (60 plaquettes) ne couvre que quelques jours. Actions convenues : (1) commande d'urgence de 1 146 plaquettes de CTA et rapprochement des registres de septembre, par le gérant du dépôt et l'infirmier chef, d'ici le 10 octobre ; (2) cahier de rendez-vous CPN et vaccination et liste des perdus de vue transmise chaque semaine aux relais communautaires, par la sage-femme et le vaccinateur, à partir du 15 octobre ; (3) rappel des règles de prescription des CTA lors de la réunion du personnel, par vous-même, cette semaine. Nous reviendrons le mois prochain pour en faire le point. »

Je ne peux pas ignorer cette information : des consultations doublées faussent les données sanitaires et constituent une fraude au financement. Je vérifie de façon factuelle et discrète (échantillon de registres, comparaison avec les fiches de stock et les ordonnances, recherche de doublons de noms et de dates) en protégeant l'infirmier qui a parlé. Je signale par écrit les constats à mon responsable et, selon la procédure, au mécanisme de vérification du financement basé sur les résultats et au médecin chef du district. Je propose des mesures correctives (formation à l'enregistrement, contrôle croisé mensuel) plutôt qu'une approche uniquement punitive, mais sans couvrir la fraude.