Análise do relatório mensal de um centro de saúde e encomenda de medicamentos essenciais

Utilização: todas as idades 1 520 × 12 / 24 600 = 0,74 contacto por habitante e por ano; menos de 5 anos: população 24 600 × 18 % = 4 428; 640 × 12 / 4 428 = 1,73.

Saúde materna: gravidezes esperadas por mês 24 600 × 4,5 % / 12 = 92,25. CPN1 78 / 92,25 = 84,6 %; CPN4 31 / 92,25 = 33,6 %; partos assistidos 41 / 92,25 = 44,4 % (equiparando os nascimentos esperados às gravidezes esperadas, hipótese a assinalar).

Vacinação: alvo mensal 24 600 × 4 % / 12 = 82. Penta1 79 / 82 = 96,3 %; Penta3 62 / 82 = 75,6 %; abandono (79 - 62) / 79 = 21,5 %.

Malária: taxa de testagem 610 / 690 = 88,4 %; positividade 402 / 610 = 65,9 %.

Interpretação: bom primeiro contacto (CPN1, Penta1, utilização correta para os menores de 5 anos), mas perda importante na continuidade dos cuidados: de 84,6 % na CPN1 para 33,6 % na CPN4, partos assistidos a 44,4 %, abandono vacinal de 21,5 %, mais do dobro do limiar de 10 %. Causas a explorar: distância e insegurança, custos, consultas de seguimento não marcadas, ruturas, ausência de busca ativa dos faltosos. A positividade de 65,9 % é coerente com o pico sazonal; 80 casos suspeitos não foram testados (rutura de TDR?). Um único mês de dados: confirmar a tendência ao longo de três meses.

O stock de segurança é igual ao CMM: 402; 610; 4 200; 6 171.

Urgências: (1) TCA: 60 blisters, ou seja, cerca de 4 dias de consumo em plena época de malária, muito abaixo do stock de segurança: encomenda de urgência ao distrito sem esperar pela encomenda mensal, ou empréstimo de um centro vizinho, com informação do médico-chefe; (2) paracetamol: rutura total; verificar a data de entrega dos 5 000 encomendados; (3) amoxicilina: 0,7 meses, abaixo do stock de segurança, a entrega demorará 2 semanas. O CMM não ajustado subestimaria as necessidades dos produtos em rutura (TCA: 348 em vez de 402; paracetamol: 4 800 em vez de 6 171).

545 tratamentos para 402 casos confirmados: 143 tratamentos a mais do que casos confirmados. Mesmo que os 80 casos suspeitos não testados tivessem sido todos tratados (o que só é aceitável em caso de rutura de TDR), restam 545 - 482 = 63 tratamentos sem explicação.

Explicações possíveis: tratamento de casos com TDR negativo (má prática: a OMS recomenda a confirmação parasitológica antes do tratamento); erros de registo (registo de consultas e registo da farmácia não concordantes); duplas contagens; saídas de stock para outras unidades ou agentes de saúde comunitários não registadas como tal; desvio. Estas saídas contribuíram também para a rutura de TCA.

Verificações: reconciliação registo de consultas / receitas / ficha de stock para o mês; inventário físico; revisão de 30 processos de casos com TDR negativo; verificação das ruturas de TDR; supervisão formativa dos prescritores sobre a abordagem «testar, tratar, acompanhar»; se houver suspeita de desvio, comunicação segundo o procedimento da organização.

Exemplo: «Senhor Diretor Técnico, obrigado pelo acolhimento da equipa. Pontos fortes: boa afluência das crianças com menos de 5 anos (1,73 contactos por criança e por ano), CPN1 a 84,6 % e Penta1 a 96,3 %, 88 % dos casos suspeitos de malária testados. Pontos a melhorar: apenas 33,6 % das mulheres esperadas fazem a CPN4 e 44,4 % têm o parto assistido por pessoal qualificado; o abandono entre Penta1 e Penta3 atinge 21,5 %; foram dispensadas 545 TCA para 402 casos confirmados; o stock de TCA (60 blisters) só cobre alguns dias. Ações acordadas: (1) encomenda de urgência de 1 146 blisters de TCA e reconciliação dos registos de setembro, pelo gestor do depósito e pelo enfermeiro-chefe, até 10 de outubro; (2) caderno de marcações de CPN e vacinação e lista dos faltosos transmitida todas as semanas aos agentes comunitários, pela parteira e pelo vacinador, a partir de 15 de outubro; (3) recordação das regras de prescrição das TCA na reunião do pessoal, pelo senhor, esta semana. Voltaremos no próximo mês para fazer o ponto da situação.»

Não posso ignorar esta informação: consultas duplicadas distorcem os dados sanitários e constituem uma fraude ao financiamento. Verifico de forma factual e discreta (amostra de registos, comparação com as fichas de stock e as receitas, procura de duplicados de nomes e datas), protegendo o enfermeiro que falou. Comunico por escrito as constatações ao meu responsável e, segundo o procedimento, ao mecanismo de verificação do financiamento baseado nos resultados e ao médico-chefe do distrito. Proponho medidas corretivas (formação em registo, controlo cruzado mensal) em vez de uma abordagem apenas punitiva, mas sem encobrir a fraude.