Afluxo maciço de feridos: triagem, capacidade hospitalar e neutralidade dos cuidados

Total: 5 vermelhos (P2, P5, P6, P8, P12), 3 amarelos (P4, P9, P11), 3 verdes (P1, P7, P10), 1 preto (P3).

Vigilância: P9: ferida penetrante do abdómen, risco de hemorragia interna, a reavaliar com muita frequência e a colocar à cabeça dos amarelos para o bloco; P10: ferido por explosão com dificuldade respiratória, suspeita de lesão pulmonar por onda de choque, a vigiar e reavaliar (pode passar a vermelho); P11: gravidez de 32 semanas, avaliação obstétrica e monitorização fetal, risco de descolamento da placenta; P7: extensão e profundidade das queimaduras, vias aéreas se houver queimaduras no rosto. A triagem é um processo repetido: cada doente é reavaliado.

Ocupação: cirurgia 846 / (30 × 30) = 94 %; medicina 690 / (25 × 30) = 92 %; pediatria 720 / 750 = 96 %. Duração média de internamento: cirurgia 846 / 141 = 6,0 dias; medicina 690 / 115 = 6,0 dias; pediatria 720 / 180 = 4,0 dias. Camas ocupadas em média: cirurgia 28,2 (1,8 livre), medicina 23 (2 livres), pediatria 24 (1 livre): cerca de 5 camas livres.

Projeção para 30 feridos: vermelhos 30 × 5/12 = 12,5, ou seja 13; amarelos 30 × 3/12 = 7,5, ou seja 8; verdes 7,5; falecidos 2,5. Camas: vermelhos e amarelos a internar: cerca de 20 a 21, para 5 camas livres: faltam cerca de 16 camas. Bloco: 0,7 × 12,5 + 0,4 × 7,5 = 8,75 + 3 = 11,75, ou seja 12 intervenções, × 1,5 h = 18 h de bloco para um único bloco e um único cirurgião. Sangue: 0,7 × 12,5 × 2 = 17,5, ou seja 18 unidades para 14 em stock: falta de pelo menos 4 unidades, sem reserva.

Decisões: (1) montar a tenda de 20 camas imediatamente e nela colocar os doentes estáveis ou os amarelos vigiados, com pessoal dedicado; (2) altas antecipadas dos doentes estáveis e transferência dos casos crónicos; (3) cancelar as intervenções programadas das 16h; (4) cirurgia de controlo de danos (gestos curtos para salvar a vida, reintervenção diferida) para reduzir o tempo no bloco; priorização no bloco por um único decisor; (5) chamar o pessoal de folga (plano de chamada) e organizar equipas por rotação, uma vez que o cirurgião não pode operar 18 h seguidas; pedir apoio cirúrgico e organizar transferências para outras estruturas se o acesso o permitir; (6) mobilizar desde já os dadores voluntários (testes e colheitas) para pelo menos 10 unidades; uso racional do sangue.

Comando: ativar o plano de afluxo maciço; um coordenador do incidente (o próprio ou o diretor médico) num posto de comando, distinto do médico de triagem; pontos de situação de hora a hora; um responsável por função (triagem, zona vermelha, bloco, internamento, logística, segurança, comunicação).

Zonas: uma entrada única com triagem no exterior; zona vermelha na sala de reanimação; zona amarela; zona verde afastada (com um enfermeiro, reavaliação); zona para os falecidos, digna e protegida dos olhares; circulação em sentido único para o bloco e os serviços.

Segurança e famílias: afastar a multidão da entrada com a ajuda dos líderes comunitários e, se necessário, das autoridades; ponto de informação às famílias no exterior, com um agente dedicado e listas atualizadas; controlo de acesso; regra de proibição de armas no hospital.

Registo: pulseira e número para cada doente, incluindo os desconhecidos; registo único (categoria, hora, destino); lista dos falecidos e identificação.

Comunicação: pedir ao jornalista que pare de filmar os doentes no corredor (dignidade, consentimento, segurança); um único porta-voz; informação regular do pessoal; relatório à coordenação. Logística: tenda, material, água, refeições para o pessoal; antecipação da rendição e do apoio psicológico ao pessoal após o afluxo.

Exemplo de resposta: «Relatório de situação n.º 1, 19h. 14h10: explosão no mercado de Malakal. Afluxo de feridos desde as 14h35; 12 doentes recebidos às 15h30 (5 vermelhos, 3 amarelos, 3 verdes, 1 falecido à chegada), cerca de 30 esperados segundo as autoridades. Plano de afluxo maciço ativado; intervenções programadas canceladas; tenda de 20 camas montada. Capacidades: 1 bloco e 1 cirurgião para uma necessidade estimada de 12 intervenções (18 h de bloco); 14 unidades de sangue para uma necessidade estimada de 18: colheita junto dos dadores voluntários em curso. Necessidades: apoio cirúrgico e anestésico, kits de traumatologia, possibilidades de transferência. Segurança: multidão à entrada, controlada. Próximo relatório: amanhã às 8h, com os números definitivos.» Os números reais (número total recebido, óbitos, intervenções feitas) substituem as estimativas no momento do envio.

Princípios: a ordem dos cuidados é fixada unicamente segundo a necessidade médica (imparcialidade, ética médica): o comandante é tratado como qualquer ferido, segundo a sua categoria, sem discriminação num sentido ou noutro. As armas não devem entrar no hospital, para proteger os doentes, o pessoal e o caráter neutro do local.

Conduta: a segurança do pessoal e dos doentes vem primeiro: nenhum confronto físico. O coordenador, ou a pessoa designada com formação, fala calmamente com o chefe do grupo, afastado dos doentes: explica que o seu comandante está estável, que está a ser tratado (exame, analgesia, penso imediatamente, reavaliação regular) e que será operado logo que os feridos em perigo de vida o tenham sido; recorda que o hospital trata toda a gente, incluindo os seus feridos, graças a esta regra; pede que as armas sejam deixadas no exterior ou que os homens armados esperem fora do recinto. Se a ameaça se tornar direta e imediata, a vida das pessoas passa à frente do princípio: a decisão é documentada, comunicada e analisada.

Depois: relatório de incidente de segurança imediato à coordenação; comunicação segundo os procedimentos internos e, se pertinente, ao sistema de vigilância de ataques contra os cuidados de saúde da OMS; diálogo posterior com a hierarquia do grupo sobre o respeito pelas estruturas de saúde; apoio ao pessoal.