Malária nos centros de saúde apoiados: análise dos dados, quantificação das TCA e gratuitidade

CS1: boa utilização, mas 2 600 TCA para 2 030 positivos: 570 tratamentos sem resultado positivo; 200 suspeitos não testados só explicam 200 tratamentos: cerca de 370 tratamentos dados a doentes negativos. Prática não conforme à recomendação de confirmar qualquer caso suspeito por teste antes do tratamento; as outras causas de febre não são investigadas.

CS2: prática conforme (quase todos testados, TCA ≈ positivos). Utilização mais baixa (0,70): possível barreira financeira (documento 3).

CS3: a rutura de TDR explica a baixa taxa de teste (44 %) e os tratamentos presuntivos: 790 positivos + 1 400 suspeitos não testados = 2 190, para 2 350 TCA, ou seja ainda 160 tratamentos de negativos. O consumo de TCA está inflacionado pela rutura de TDR: falha de abastecimento, não apenas de prática.

CS4: perfil muito suspeito: utilização de 1,80 para uma área pequena, positividade de 95 % (muito acima dos outros centros, quando uma parte das febres tem outras causas), TCA exatamente iguais aos positivos, 100 % de teste, relatórios «perfeitos» e entregues antes do fim do mês. Hipóteses: dados fabricados ou arredondados, desvio de TCA e de TDR, ou população vinda de outras áreas. A verificar antes de qualquer conclusão.

Conjunto: 8 260 TCA para 6 120 positivos, ou seja cerca de 2 140 tratamentos a mais do que os casos confirmados (1,35).

Limites: (1) o consumo do terceiro trimestre corresponde ao pico de transmissão da estação das chuvas; de outubro a dezembro, a procura baixa geralmente: aplicar o mesmo CMM arrisca um excesso de stock e prazos de validade ultrapassados; (2) o consumo está inflacionado pelos tratamentos de doentes negativos (CS1, CS3) e talvez por dados falsos ou desvios (CS4): cerca de 2 140 tratamentos em 8 260 não correspondem a um caso confirmado, ou seja 26 %; (3) a rutura de AL 12 pode ter sido compensada por outras apresentações (fracionamento de blisters), o que distorce a repartição.

Correção: cruzar o método do consumo com uma estimativa pela morbilidade (casos confirmados esperados por mês e por escalão de peso, dados dos anos anteriores para a sazonalidade); encomendar por tranches mensais em vez de uma só vez; garantir prioritariamente os TDR, cuja rutura gera um sobreconsumo de TCA; rever após a verificação dos dados do CS4.

Qualidade dos dados: auditoria da qualidade dos dados nos 4 centros, começando pelo CS4: recontagem dos registos de consulta e de laboratório face aos relatórios mensais, inventário físico das TCA e dos TDR e comparação com as saídas declaradas, verificação da área de proveniência dos doentes. Responsável: responsável de monitoria e avaliação em saúde, com a equipa de gestão distrital. Indicador: diferença entre registos e relatórios inferior a 10 %.

Abastecimento: stock de segurança de TDR, alerta a partir de 1 mês de stock, acompanhamento semanal dos stocks durante a estação. Responsável: farmacêutico ou logístico de saúde. Indicador: número de dias de rutura de TDR e de cada apresentação de TCA (meta: 0).

Uso racional: formação e supervisão formativa sobre o algoritmo «testar, tratar, acompanhar» e o manejo das febres com TDR negativo (investigação de outras causas, atenção integrada às doenças da infância); retorno de informação mensal a cada centro. Responsável: supervisor clínico. Indicadores: % de casos suspeitos testados (meta ≥ 95 %), relação TCA sobre positivos (meta próxima de 1,0), % de febres negativas corretamente tratadas (revisão de processos clínicos).

Governação: reunião mensal de análise com a delegação sanitária; se a auditoria do CS4 confirmar irregularidades, procedimento de comunicação segundo a política antifraude e informação do doador.

Exemplo de resposta: «No terceiro trimestre, pico sazonal, os 4 centros apoiados realizaram 15 510 novas consultas e testaram 7 890 dos 9 500 casos suspeitos de malária (83 %); foram confirmados 6 120 casos. Uma rutura de TDR de 5 semanas no CS3 reduziu a taxa de teste para 44 % nesse centro e levou a tratamentos presuntivos. No total, foram administrados 8 260 tratamentos com TCA, ou seja 1,35 por caso confirmado: uma parte foi dada sem confirmação. Os dados de um centro apresentam incoerências e estão a ser objeto de uma verificação em curso. Medidas: stock de segurança de TDR e acompanhamento semanal, supervisão formativa sobre o manejo das febres, auditoria da qualidade dos dados. Informaremos das conclusões da verificação. A quantificação das TCA para o quarto trimestre tem em conta a descida sazonal.»

Constatação: 30 % dos acompanhantes entrevistados no CS2 (18 em 60) pagaram por cuidados que devem ser gratuitos; é uma violação do acordo, uma barreira de acesso para os mais pobres (possível ligação com a utilização mais baixa do CS2, 0,70) e um duplo financiamento, uma vez que a ONG já financia os medicamentos e os incentivos. Não posso fechar os olhos.

Mas o problema é real: o guarda e o agente de limpeza são necessários à segurança e à higiene do centro. Proponho uma solução sustentável: integrar estes dois postos no orçamento do projeto ou fazê-los suportar pelo comité de gestão do centro segundo regras transparentes, em discussão com a delegação sanitária e o doador.

Medidas: reunião com o responsável do CS2 e o comité de saúde para pôr fim imediato aos pagamentos; afixação visível da gratuitidade na língua local; mecanismo de queixas acessível; novas entrevistas à saída dentro de um mês; diálogo com o médico chefe de distrito para recordar o acordo, sem confronto. Se os pagamentos continuarem, aplicação das cláusulas do acordo (suspensão do incentivo), após escalonamento para o coordenador médico. Documento as conversas.