Incidentes: comunicar, analisar, aprender

1Porquê comunicar

Um incidente de segurança é qualquer acontecimento que causou ou poderia ter causado um dano ao pessoal, aos bens, à reputação ou aos programas. O quase-incidente (near miss) é um acontecimento que poderia ter causado um dano mas não o causou: tiros ouvidos perto de um comboio, falso posto de controlo evitado por pouco, ameaça verbal.

Comunicar serve para:

• prestar assistência imediata às pessoas afetadas;
• alertar as outras equipas e organizações;
• compreender as tendências e adaptar as medidas;
• prestar contas à direção, ao conselho, aos doadores e às seguradoras;
• provar que a organização exerce o seu dever de proteção.

A pirâmide dos incidentes (observada em numerosos setores) mostra que, antes de um incidente grave, há geralmente muitos quase-incidentes e incidentes menores. Não os comunicar é privar-se dos alertas precoces.

2O sistema de comunicação

Um sistema eficaz compreende três níveis:

• Alerta imediato (dentro de uma hora): chamada ou mensagem à pessoa designada, com as informações essenciais: quem, o quê, onde, quando, estado das pessoas, necessidade de ajuda.
• Relatório de incidente (em 24 a 48 horas): formulário padrão com cronologia, consequências, ações tomadas.
• Análise (em 1 a 2 semanas para os incidentes significativos): causas, lições, recomendações.

Para incentivar a comunicação:

• formulário simples, disponível offline e nas línguas do pessoal;
• nenhuma sanção pela comunicação de um erro de boa-fé (cultura «justa», que distingue o erro honesto da negligência grave ou da violação deliberada);
• canal confidencial para os incidentes sensíveis (violência sexual, assédio, incidentes que envolvam um colega);
• retorno de informação: as equipas veem o que muda graças às suas comunicações.

Se uma equipa nunca comunica nada, quase nunca é porque não se passa nada. É um sinal de alerta sobre a cultura de segurança.

3Classificar os incidentes

Uma tipologia comum torna os dados comparáveis: violência contra as pessoas (homicídio, ferimento, rapto, agressão sexual, detenção arbitrária), roubo e assalto, intrusão, ameaça, incidente ligado ao conflito (tiros, bombardeamentos, engenhos explosivos), acidente rodoviário, incidente de saúde, incidente de segurança digital, distúrbios civis.

Cada incidente recebe também um nível de gravidade, por exemplo de 1 (menor, sem feridos nem perda significativa) a 4 (crítico: morte, rapto, ferimento grave, retirada de uma zona).

Exemplo de quadro trimestral. 42 incidentes comunicados: 15 pequenos roubos, 9 ameaças, 6 acidentes rodoviários (dos quais 2 graves), 5 assaltos a veículos, 4 quase-incidentes ligados aos combates, 2 detenções arbitrárias de curta duração, 1 agressão física. Os incidentes de gravidade 3 e 4 são 8, ou seja, 19 %. Os 5 assaltos ocorreram todos no mesmo eixo, entre as 15 h e as 17 h: a tendência é explorável (mudança de horários, revisão das autorizações neste eixo).

4Analisar um incidente

A análise de um incidente significativo procura compreender, não punir. Método em quatro tempos:

• Cronologia precisa, reconstituída a partir de várias fontes (pessoas envolvidas, testemunhas, comunicações, GPS).
• Factos e consequências: danos, reações, assistência prestada.
• Causas e fatores contributivos: contexto (ameaça), vulnerabilidades (procedimentos, comportamento, equipamento), decisões tomadas e as suas razões, o que funcionou bem.
• Recomendações: medidas concretas, responsáveis, prazos, e verificação da sua execução.

Perguntas úteis: a ameaça era conhecida? Os procedimentos eram adequados? Eram conhecidos e aplicados? Se não, porquê (impossíveis, desconhecidos, contornados)? A resposta ao incidente foi rápida e adequada? O que deveríamos ter previsto?

As pessoas afetadas devem ser protegidas durante a análise: apoio psicológico, respeito pelo seu ritmo, confidencialidade, e nada de interrogatórios repetidos que as traumatizem de novo.

5Utilizar os dados

Os dados de incidentes alimentam:

• a análise de contexto e a avaliação dos riscos (frequências, locais, horários, autores, modos de atuação);
• as decisões sobre as medidas (o que funciona, o que não funciona);
• os relatórios à direção (painel de controlo trimestral) e ao conselho;
• a partilha com os fóruns de segurança e as bases de dados setoriais, de forma anonimizada e com o acordo da organização.

Indicadores úteis. Número de incidentes por 100 trabalhadores; proporção de incidentes graves; prazo médio de comunicação; proporção de recomendações executadas dentro dos prazos. Exemplo: 24 recomendações resultantes das análises do ano; 15 executadas dentro dos prazos, 5 com atraso, 4 não iniciadas. Taxa de execução dentro dos prazos: 62,5 %. As 4 não iniciadas são examinadas prioritariamente pela direção: uma recomendação não aplicada deixa o risco intacto.

6Prestar contas e comunicar

Após um incidente grave, vários públicos aguardam informações, com necessidades diferentes:

• Família das pessoas afetadas: informação rápida, humana, por uma pessoa designada, antes de qualquer comunicação pública.
• Pessoal: informação factual, medidas tomadas, apoio disponível, para evitar os rumores.
• Doadores: segundo os contratos, notificação rápida dos incidentes graves e das suas consequências nos programas.
• Seguradoras: participação dentro dos prazos para os danos e as despesas médicas.
• Outras organizações: alerta através do fórum de segurança.
• Meios de comunicação: apenas através do porta-voz designado; no caso de um rapto, a comunicação pública pode pôr a vítima em perigo e é decidida pela célula de crise.

Uma comunicação desastrada pode agravar um incidente: publicar o nome de uma vítima antes de informar a família, acusar publicamente um ator armado, ou revelar informações que comprometam uma negociação.