Logística da saúde: medicamentos, cadeia de frio e garantia de qualidade

1As regras de base dos produtos de saúde

Os produtos de saúde (medicamentos, dispositivos médicos, reagentes de laboratório, vacinas) obedecem a regras mais rigorosas do que os outros artigos, porque um erro pode matar:

• Listas de referência: lista nacional de medicamentos essenciais, lista modelo da OMS, protocolos nacionais de tratamento. Não se importa um medicamento não autorizado no país sem derrogação.
• Fornecedores qualificados: pré-qualificação da OMS para certos produtos, centrais de compras humanitárias reconhecidas, fabricantes que respeitam as boas práticas de fabrico. As compras no mercado local não controlado são a exceção, com controlo reforçado.
• Kits normalizados: por exemplo os kits sanitários de emergência interagências (IEHK), concebidos para 10 000 pessoas durante 3 meses, úteis no início de uma crise mas a substituir depois por encomendas adaptadas ao consumo real.
• Rastreabilidade dos lotes: cada entrada e saída regista o número de lote e a data de validade, para poder retirar um lote em caso de recolha.

2Quantificar as necessidades de saúde

Dois métodos principais:

• Método do consumo: a partir do CMM corrigido das ruturas (ver semana 2). Fiável se os dados forem bons e a prescrição racional.
• Método da morbilidade: número de casos esperados × tratamento padrão. Útil no arranque ou quando os dados de consumo estão distorcidos.

Exemplo de morbilidade. População 50 000; incidência de paludismo durante a estação: 8 % por mês; 60 % dos casos procuram consulta; 70 % dos casos são adultos. Tratamento de adulto: 24 comprimidos; criança (consoante o peso, média considerada): 12 comprimidos. Casos tratados por mês: 50 000 × 8 % × 60 % = 2 400. Comprimidos: 2 400 × (0,7 × 24 + 0,3 × 12) = 2 400 × (16,8 + 3,6) = 2 400 × 20,4 = 48 960 comprimidos por mês. Em 4 meses de estação, mais um stock de segurança de 2 meses: 6 × 48 960 = 293 760 comprimidos.

Os dois métodos cruzam-se: uma diferença importante assinala um problema (prescrições irracionais, fugas, subutilização dos serviços).

3A cadeia de frio

As vacinas e muitos produtos biológicos têm de ser conservados entre +2 °C e +8 °C; alguns têm de ser congelados. Uma rutura pode torná-los ineficazes sem sinal visível.

Equipamentos: câmaras frigoríficas, frigoríficos e congeladores homologados (catálogo de desempenho da OMS), frigoríficos solares de acionamento direto, geleiras e porta-vacinas com acumuladores de frio condicionados, registadores de temperatura.

Dimensionamento. Volume líquido de armazenagem = número de doses × volume por dose (cm³) × fator de período (stock máximo). Exemplo: campanha contra o sarampo, 60 000 crianças, taxa de perda prevista de 15 %, frascos de 10 doses. Doses necessárias = 60 000 / 0,85 ≈ 70 590, arredondadas para 70 600, ou seja, 7 060 frascos. Volume por dose embalada: 2,6 cm³ (a verificar na ficha do produto). Volume: 70 600 × 2,6 ≈ 183 600 cm³ ≈ 184 litros líquidos, a que se soma o diluente (muitas vezes armazenado à temperatura ambiente mas refrigerado antes da utilização).

Monitorização. Leitura da temperatura duas vezes por dia, registadores eletrónicos com alarme, indicadores nos frascos (sensores que mudam de cor depois de exposição acumulada ao calor). Qualquer excursão de temperatura é documentada e avaliada segundo as instruções do fabricante antes de utilizar o produto.

4Taxa de perda e eficiência vacinal

A taxa de perda (wastage) das vacinas combina os frascos abertos não totalmente utilizados, os produtos caducados e as ruturas da cadeia de frio.

Fator de perda = 1 / (1 − taxa de perda). Com uma taxa de perda de 20 %, o fator é 1,25: para vacinar 1 000 crianças, são precisas 1 250 doses.

Exemplo. 1 000 frascos de 10 doses distribuídos; 6 400 crianças vacinadas. Doses utilizadas: 10 000; taxa de perda = (10 000 − 6 400) / 10 000 = 36 %. Para um frasco multidose de 10 em sessões com poucas crianças, parte desta perda é inevitável; a política dos frascos abertos (conservação de certos frascos abertos até 28 dias em determinadas condições) e a organização das sessões reduzem-na. A taxa deve ser comparada com a meta do programa nacional.

5Produtos falsificados, recolhas e resíduos

Produtos falsificados ou de qualidade inferior. Circulam amplamente nos países com fraca capacidade regulamentar. Sinais: embalagem diferente, erros ortográficos, preço anormalmente baixo, números de lote incoerentes. Conduta: quarentena, comunicação à autoridade nacional e ao sistema mundial de alerta da OMS, nenhuma distribuição.

Recolhas de lotes. Graças à rastreabilidade, identifica-se em poucas horas onde se encontram as unidades do lote em causa: armazéns, centros de saúde, doentes se necessário.

Produtos controlados. Os estupefacientes e psicotrópicos (morfina, por exemplo) exigem autorizações específicas de importação, armazenagem com chave dupla e um registo especial.

Resíduos. Medicamentos caducados, resíduos cortantes e perfurantes, resíduos infecciosos: triagem na origem, caixas de segurança, incineração adequada ou circuito autorizado, auto de destruição. Queimar medicamentos ao ar livre é perigoso e muitas vezes ilegal.

6Garantia de qualidade e boas práticas de distribuição

As boas práticas de distribuição abrangem todo o percurso de um produto de saúde:

• armazém limpo, seco, ventilado, com registo de temperatura e de humidade (muitas vezes abaixo de 25 °C para os medicamentos comuns, segundo a rotulagem);
• FEFO rigoroso, zonas de quarentena e de produtos rejeitados;
• transporte que proteja do calor, da humidade e do roubo;
• pessoal formado, com um farmacêutico ou um responsável qualificado que valida as entradas;
• procedimentos escritos e autoinspeções.

Indicadores de desempenho de uma cadeia de saúde: disponibilidade dos produtos marcadores (por exemplo 15 medicamentos essenciais acompanhados em cada centro), dias de rutura, taxa de caducidade, diferenças de inventário, tempo de reaprovisionamento dos centros de saúde.

Disponibilidade dos produtos marcadores = número de produtos marcadores em stock no dia da visita / número de produtos marcadores acompanhados. Um centro com 9 em 15 (60 %) não consegue tratar corretamente.